Client Form

Tel. Trabajo # de trabajo

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Nombre: Nombre

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Tel. Residencial # de teléfono

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Dirección Residencial: Urb, Calle, etc.

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Pueblo: Pueblo que reside

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Zip code: # de zip code

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País País

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Lugar de Trabajo: Nombre de compañía

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Apellidos Paterno y Materno: Paterno y Materno

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Inicial: Inicial

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Tel. Celular # de celular

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Seguro Social XXX-XX-XXXX

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Email: Email

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Ocupación: Puesto en su trabajo

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Fecha de nacimiento: Mes/ Día/ Año

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Edad: Edad

Required

Estado Civil: Soltero(a), Casado(a), etc.

Required

Nombre de Esposo(a): Nombre y Apellidos

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Tel. de Esposo(a): # de teléfono

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Plan Médico: Plan médico

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Persona responsable por la cuenta: Nombre y Apellidos

Required

Relación con el Asegurado: madre, padre, esposo (a), etc.

Required

Fecha de Nacimiento: Mes/ Día/ Año

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Si es alérgico a algún medicamento especificar cuál:

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Si ha sido sometido a alguna operación, favor de especificar:

Required

Listado de medicamentos que toma actualmente: Enter Text

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Especifique nombre y teléfono de su dentista general: Enter Text

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Marque en el encasillado todas las condiciones que padece o haya padecido:

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Corazón

Soplo

Fiebre Reumática

Alta Presión

Baja Presión

Trombosis

Derrame Cerebral

Enfermedad Mental

Tratamiento Psiquiátrico

Epilepsia

Asma

Diabetes

Enfermedad del Hígado

Alergia al Látex

Hepatitis

Enfermedad del Riñón

Hemorragias

Anemias

Artritis

Mononucleosis

Enfermedad Venérea

Prótesis en su Cuerpo

Radioterapia

Quimioterapia

Cáncer

Úlcera

HIV

Alergias a Medicamentos

Sinusitis

Tuberculosis

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Osteoporosis

Transplante de:

Embarazada

Otras:

Especifique

¿Cuántos meses?

¿Cuál es su problema? Entre información

¿Desde cuándo le ha molestado? Entre información

Si tiene "root canal" actualmente, ¿en qué fecha se realizó? Entre información

Required

¿Cómo y cuándo ocurrió el accidente? Entre información

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¿Ha tomado algún calmante hoy? Entre información

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¿El dolor es constante?

Sí

No

¿El dolor viene y se va?

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Sí

No

¿El dolor es suave?

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Sí

No

¿Es un dolor agudo?

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Sí

No

¿Le duele al tocar o masticar?

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Sí

No

¿Le despierta por la noche?

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Sí

No

¿Tiene dolor hasta el oído?

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Sí

No

¿Su dentista le recomendó realizar "root canal"?

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Sí

No

¿Le causa dolor la comida o líquido frío?

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Sí

No

¿Le causa dolor la comida o líquido caliente?

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Sí

No

¿Le causa dolor la comida o líquido dulce?

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Sí

No

¿El frío alivia el dolor?

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Sí

No

¿Están dolorosas las encías?

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Sí

No

¿Le parece que el diente está flojo o fuera de posición?

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Sí

No

Fecha de hoy: Mes/ Día/ Año

Especifique

Dirección Postal: PO, Calle, etc.

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